فرم اعلام و درخواست حمايت عزيزان حمايت شونده:
اينجانب بدينوسيله نياز خود را به حمايت توسط آن مرکز فرهنگی در استفاده از طرح های عام المنفعه به عنوان حمايت شونده اعلام می دارم.

نام و نام خانوادگی: کد ملی: شهر:
نام پدر:   ايميل: تاريخ تولد:
آدرس و تلفن:    شرح درخواست: